政策法规
Policies and regulations2015年医保（新）政策解读
更新时间：2016-02-22 07:17:51, 信息来源： , 发布者：, 浏览人数：
各位参保患者：
1、自2015年1月1日起，所有城乡居民(含原新农合参保人)属低保、优抚对象等民政身份的，民政医疗救助待遇均在院端即时联网结算。
2、全市参保人跨2015年1月1日住院或门诊大病治疗的，医疗费必须分开结算：此前费用按原政策办法结算；此后费用按新政策办法结算。其中，原新农合参保人结算2015年1月1日以后费用，必须在新的医保系统中重新刷卡登记结算。
3、原新农合参保人在22家市级定点医院发生的、2014年12月31日前的住院或门诊大病医疗费，务必于2015年1月底前按原渠道办法报送结算。
住院管理业务要点
一、城镇职工基本医疗保险
疾病住院，是指参保人员因病住院，包括：普通住院治疗和急诊转住院治疗。
入院时，必须携带第二代身份证和《社保卡》，在当日办理联网登记手续，最长不得超过三日。无正当理由三日内未联网登记的，视为非医保住院。常见情况处理如下：①当日未携带相关证件的，必须在入院三日内，携带上述证件到定点医院补办联网确认和登记手续；②因《社保卡》丢失、消磁等原因，未能按时办理确认登记的，患者应及时到相关部门办理补证、卡，待证件办齐后，到定点医院补办联网确认和登记手续。③新参保人员因暂时未领取《医保卡》的，必须在入院三日内，携带《居民身份证》、相关部门证明和定点医院开具的《青岛市城镇职工基本医疗保险住院证明》到所属医保经办机构办理确认和登记手续。确认无误，打印《医疗费用结算单》，交定点医院，出院时依据《医疗费用结算单》分档比例办理手工结算。（单位或个人欠缴医保费时，定点医院先办理联网登记手续，全额收取参保患者住院押金。出院结算时，定点医院应再次刷卡，确认是否补缴，如补齐或单位欠缴在2个月之内的，可按正常程序办理联网结算。如仍未补缴或单位欠缴在2个月以上的，医院应与患者全额自费结算，待补齐后，由患者携带相关材料，到缴费所在地的医保经办机构办理报销。）
住院后需将第二代身份证复印件交护士站保管。以备院医保科和上级部门检查。
二、城乡居民基本医疗保险
1、城乡居民持本人居民医保卡和第二代身份证联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校(所、园)证明、参保登记时的供养(监护)人身份证、居委会证明等材料办理。
2、参保患者入院时，因证件不齐等原因延误联网登记、影响住院的，应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的，视为非医保住院。
3、参保患者急诊观察参照《城镇职工医疗保险管理规定》执行。
注意：
（1）签约参保居民因病情需要到综合医院及专科医院住院治疗的，应按规定到签约的医保定点社区卫生服务机构办理转诊手续。
（2）签约参保居民办理完转诊手续后，携带本人的相关证件以及转诊记录单等到转诊的住院定点医院办理住院手续。
门诊大病业务要点：
一、过渡期门诊大病的处理原则
门诊大病患者的2014年的医疗费用应于2014年12月31日前结算完毕，2015年的结算比例按新政策执行。参保人2014年度门诊大病审批信息统一终止到2014年12月31日，另外生成一个2015年的审批信息（2015.1.1—2015.12.31）。
2014年已负担起付线的，2015年不再负担，2014年未达到起付线的，可以与2015年合并结算。2014年的限额按原核定的标准执行，2015年按新限额标准执行，两条审批信息之间的门诊大病限额不调剂使用。
二、门诊大病定点医药机构的选择
1.村卫生室不作为门诊大病定点机构。
2.门诊大病患者可自主选择一所定点医药机构。
（1）精神疾病患者需定点精神专科医院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院；肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。
（2）城乡居民办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医院或社区作为其门诊大病定点。
（3）核准病种为器官移植的门诊大病患者，原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。
三、门诊大病资格的申办
1.由患者参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区及市内各分局申请办理。
2.参保人申办22种门诊大病病种可以到参保地所在的市、区（市）社保经办机构即时办理。
3.初次申办12种门诊大病的患者可以到符合规定的定点医院即时办理。申办结核病的门诊大病患者仅限在青岛市胸科医院和青岛市中心医院办理。即墨市、胶州市、平度市、莱西市可依据本地情况参照办理。
四、门诊大病资格年审
门诊大病证年度期满后由市、各区（市）社保经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接收审核信息，审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。
五、变更定点医药机构
1.门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点医药机构。
2.门诊大病参保患者如需变更定点，必须先与原定点医药机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。
3.门诊大病患者因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，需要变更定点的，与原定点医药机构结算后，个人提出申请，经参保地所在的市、区（市）社保经办机构审核通过后，可以办理变更。
六、门诊大病就医管理
1、使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品或诊疗项目，应先征得患者或其家属同意，并在专用病历上签字认可。违反上述规定的，相关费用由定点医药机构承担。
2每次开药最多不得超过30天用量，门诊大病患者长期外出需大量带药的，应向门诊大病定点医药机构提出书面申请，由定点医药机构进行审批备案，并在病历中明确记载。外出带药需限定在门诊大病核定病种范围内，带药量一次一般不能超过半年，且不能超过门诊大病的年度期限，外出带药审批表应存放在门诊大病专用病历档案中，以备抽审病历时审查。
3.门诊大病患者住院治疗、长期医疗护理治疗期间不得同时发生门诊大病治疗费用。
4.门诊大病患者在各定点医药机构发生的门诊大病医疗费实行即时结算。原按住院结算的门诊静脉化疗及辅助用药等一律实行门诊即时结算。
5.符合规定的外院购药或检查治疗的相关费用可纳入门诊大病结算。
七、门诊大病费用结算
1.参保人门诊大病治疗，在一个年度内单独设立一个起付标准。初次办理门诊大病的，自核准日期起至本年度末不足12个月的，根据剩余月数核定个人负担起付标准及统筹金支付限额标准。
2.门诊大病定点在两家或两家以上定点医药机构的参保患者，在各定点医药机构的医疗费未达到起付标准前，可纳入统筹的医疗费累加计算，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。统筹支付前已累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
3.一个年度内变更定点医药机构的门诊大病参保患者，由较低一级定点医药机构变更到较高一级定点医药机构的，结算时按较高一级定点医药机构的起付标准执行。
门诊大病参保患者由较高一级定点医药机构变更到较低一级定点医药机构的，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行，统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
4.尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、精神病、结核病的门诊大病患者，一个年度内住院和门诊大病只负担一个起付标准。起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。其中，门诊大病统筹支付前已累计起付标准的金额可折抵住院起付标准金额。统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付；年度内上述病种门诊大病核准日期前的住院起付标准，由患者自行负担。
通告：
自2015年1月1日起，根据《青岛市社会医疗保险办法》第三十三条规定：“享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加5个百分点”。现将确认独生子女身份的有关事宜通告如下：
一、确认对象
同时符合以下两个条件的参保少年儿童：
1. 父母持有《独生子女父母光荣证》；
2. 医保联网结算系统未显示独生子女信息。
二、确认单位
户籍人口：独生子女父母任一方户口所在地镇（街道）计生办
流动人口：现居住地镇（街道）计生办
三、确认所需材料
户籍人口：独生子女父母双方的身份证、结婚证、《独生子女父母光荣证》、独生子女出生医学证明、独生子女社会保障卡原件及复印件；流动人口：独生子女父母双方的身份证、结婚证、《独生子女父母光荣证》、独生子女出生医学证明、《流动人口婚育证明》、独生子女社会保障卡原件及复印件。
四、确认时限
镇（街道）计生办自受理之日起7个工作日内予以确认。经确认已领取《独生子女父母光荣证》的，录入系统。计生系统与社保系统联网共享独生子女信息。
独生子女身份确认问题可咨询12356；医保政策待遇问题可咨询12333。
